CVADF

De dwang in bedwang
"Velen zien een elektrode in de hersenen als bedreigend voor de integriteit"

Huib de Vries

Aan het assortiment aan behandelingen voor dwangstoornissen is een nieuw middel toegevoegd. Naast medicatie, gedragstherapie en operatie wordt beïnvloeding van de hersenen via elektrische signalen onderzocht. De resultaten zijn positief, maar de therapie ligt uiterst gevoelig. "Zo'n elektrode plaats je rechtstreeks in de hersenen."
.
Iedereen heeft z'n neurotische trekjes. De een frunnikt voortdurend aan z'n nagels, de ander vraagt zich na vertrek van huis steevast af of het koffiezetapparaat niet aan is blijven staan. Bij een op de vijftig volwassenen hebben de dwangmatige gedachten of handelingen het karakter van een afwijking: de obsessieve compulsieve stoornis (OCS). Bekendste dwanggedachte is de angst besmet te raken, met als eruit voortvloeiende dwanghandeling het eindeloos wassen van de handen. Vaak is de stoornis onderdeel van een bredere afwijking, zoals ADHD of het syndroom van Gilles de la Tourette.
.
Op grond van de huidige kennis gaat dr. Damiaan Denys, hoofd van de afdeling angststoornissen van het UMC Utrecht, ervan uit dat biologische en genetische factoren de belangrijkste oorzaak van dwangklachten zijn. "Studies tonen aan dat er bij mensen met OCS iets niet goed gaat in de aanmaak van eiwitten in de hersenen. Dat veroorzaakt een verhoogde vatbaarheid voor het ontwikkelen van dwangklachten. De invloed van omgevingsfactoren is beperkt."
.
De dwanghandelingen onderdrukken de angst die wordt opgeroepen door de dwanggedachten. Daarnaast kunnen ze volgens Denys worden gezien als een ritueel om controle over het leven te houden. "Daar hebben we allemaal behoefte aan, maar bij mensen die mentaal ziek of gehandicapt zijn, is dit nog veel sterker. Onze maatschappij versterkt de klachten door het belang dat wordt gehecht aan controle. Men wil niet meer aanvaarden hoe het leven loopt. De berusting ontbreekt."
.
Therapie De obsessieve compulsieve stoornis wordt door artsen veelvuldig over het hoofd gezien. "Omdat de patiënten de klachten voor zich houden. Als je voortdurend denkt dat je op een station iemand voor de trein zou willen duwen, is dat niet iets wat je gemakkelijk met anderen deelt. Het duurt gemiddeld tien tot vijftien jaar voordat mensen bij een professionele hulpverlener komen. Vaak voor de depressie die ten gevolge van de dwangstoornis is ontstaan."
.
Antidepressiva die het serotoninegehalte in de hersenen verhogen, blijken ook op de dwangstoornis een gunstig effect te hebben. Bij de helft van de patiënten geeft het gebruik van deze middelen een vermindering van de klachten met zo'n 50 procent. Met zijn promotieonderzoek toonde Denys aan dat patiënten voor wie dit niet opgaat, vaak wel gunstig reageren op de toevoeging van het antipsychoticum quetiapine (Seroquel). De medicamenteuze behandeling wordt in Utrecht gecombineerd met gedragstherapie of cognitieve therapie. "We beginnen met twaalf weken medicijnen, om na te gaan hoe patiënten daarop reageren en hen alvast wat rustiger te maken, zodat ze de gedragstherapie gemakkelijker kunnen doorstaan. De kans op uitval is anders vrij groot."
.
Binnen de gedragstherapie worden patiënten blootgesteld aan de prikkels waarvoor ze bang zijn, waarna ze de bijbehorende dwanghandeling niet mogen uitvoeren. "Ze moeten bijvoorbeeld de deurknop beetpakken zonder daarna de handen te wassen. Als je patiënten dat frequent laat doen, zie je dat na enige tijd hun angst voor de deurklink afneemt. De cognitieve therapie gaat ervan uit dat aan dwanghandelingen een verkeerde gedachte ten grondslag ligt. De therapeuten maken patiënten duidelijk dat veel van hun denkbeelden op niets berusten."
.
De effectiviteit van gedragstherapie en cognitieve therapie is ongeveer gelijk aan die van medicijnen, de resultaatsduur is langer. "Staak je de medicijnen, dan valt 80 procent van de patiënten heel snel terug. Als je de gedragstherapie stopt, blijven mensen langer gezonder. Nadeel is dat je bij gedragsbeïnvloeding als patiënt een inspanning moet leveren. Niet iedereen kan dat aan."
.
Van de patiënten met een dwangstoornis heeft 10 procent noch bij medicijnen, noch bij gedragstherapie enige baat. Tot voor kort restte wanhopige patiënten binnen deze restgroep alleen psychochirurgie. Daarbij brengt een neurochirurg door middel van kortdurende stroomtoediening licht letsel aan in het deel van de hersenen dat waarschijnlijk verantwoordelijk is voor het instandhouden van dwangklachten. Bij 60 tot 70 procent van de patiënten heeft de ingreep een gunstig resultaat. Daar staat tegenover dat de operatie onder meer tot geheugenstoornissen, concentratieverlies en stemmingsschommelingen kan leiden.
.
De criteria om in aanmerking te komen voor psychochirurgie zijn streng. "Patiënten moeten aantoonbaar alle andere behandelingen hebben gehad, zonder effect. Ze moeten bovendien vanwege de dwangstoornis al vijf jaar arbeidsongeschikt zijn. Zo'n neurochirurgische ingreep is onomkeerbaar. Het is de allerlaatste stap."
.
Elektrische stroomstootjes Sinds 1998 wordt in Leuven, Keulen en een viertal plaatsen in Amerika onderzoek gedaan naar het effect van het toedienen van elektrische stroomstootjes. Deze zogenaamde x"deep brain stimulation" gebeurt door middel van een elektrode die is verbonden met een onderhuidse batterij, waarmee de frequentie van de elektrische signalen kan worden aangepast.
.
Aanvankelijk werd de elektrode in de capsula interna geïmplanteerd, het hersengebied dat tijdens de psychochirurgie wordt vernietigd. De resultaten daarvan waren niet erg bemoedigend. Nu wordt het apparaatje geplaatst in de nucleus accumbens, het hersengedeelte dat onder meer een rol speelt in het verkeer tussen de amygdala (het centrum dat verantwoordelijk is voor emoties) en de frontale cortex (het hersendeel dat verantwoordelijk is voor bewuste planning). De accumbens reguleert de overgang van de frontale cortex naar de amygdala.
.
"Je hoort een hond blaffen en je wordt bang", illustreert Denys. "Het genereren van de angst op de prikkel van het blaffen gebeurt door de amygdala. Dan gaat de frontale cortex werken en die zegt: "Je hoeft niet bang te zijn, het is de hond van de buurman." Die informatie wordt doorgegeven aan de amygdala, waardoor de angst verdwijnt. Men veronderstelt dat bij mensen met een dwangstoornis de informatie uit de frontale cortex de amygdala niet bereikt, zodat die continu angst blijft oproepen."
.
Rationeel De eerste resultaten bij implantatie van de elektrode in de nucleus accumbens zijn veelbelovend. Binnenkort sluiten het UMC Utrecht en het Amsterdamse AMC zich bij het onderzoek aan. Ondanks het taboe dat op de behandeling rust. "Deze therapie is al langer toegepast bij parkinsonpatiënten, maar het weghalen van bewegingsonrust wordt als iets anders ervaren dan het veranderen van een subjectieve beleving. Naast onze hersenen hebben we onze geest, onze identiteit, onze integriteit. Velen zien "deep brain stimulation" als bedreigend voor de persoonlijke integriteit."

Is er een principieel verschil tussen beïnvloeding van gedrag door elektriciteit en beïnvloeding door medicijnen? "Rationeel is er geen verschil, maar een elektrode werkt directer. De werkzame stof in een pilletje gaat onzichtbaar zijn weg naar de hersenen, zo'n elektrode plaats je rechtstreeks in de hersenen. Ik ontken niet dat dat ingrijpend is. De criteria zijn dan ook zeer strikt, net zo strikt als die voor psychochirurgie. Terwijl "deep brain stimulation" veel minder belastend is en geen blijvende beschadiging oplevert."